BRAQUITERAPIA

BRAQUITERAPIA

La palabra braquiterapia procede del griego brachys que significa "cerca". También llamada curiterapia, es una forma de tratamiento radioterápico donde isótopos radioactivos se colocan dentro o cerca de la zona que requiere tratamiento. La braquiterapia es comúnmente usada como un tratamiento eficaz para el cáncer de cervix, próstata, mama y piel y también se puede usar para tratar tumores en otras localizaciones. La braquiterapia se puede utilizar sola o en combinación con otras terapias como la cirugía, la radioterapia externa y la quimioterapia.

En contraste con la radioterapia externa en la que rayos X de alta energía se dirigen al tumor desde fuera del cuerpo, la braquiterapia requiere la colocación precisa de las fuentes de radiación directamente en el lugar del tumor. Un aspecto importante de la braquiterapia es que la radiación sólo afecta a una zona muy localizada alrededor de las fuentes de radiación. La exposición a la radiación de los tejidos sanos más lejos de las fuentes es por lo tanto reducida. 

Además, si el paciente se mueve o si hay algún movimiento del tumor dentro del cuerpo durante el tratamiento, las fuentes de radiación conservan sus posiciones correctamente en relación con el tumor. Estas características de la braquiterapia ofrecen ventajas sobre radioterapia externa, el tumor puede ser tratado con dosis muy altas de radiación localizada, mientras que se reduce la probabilidad de un daño innecesario a los tejidos sanos circundantes.

BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA DE DOSIS HDR:

La braquiterapia de HDR es una modalidad de braquiterapia que utiliza fuentes de Iridio 192. Su periodo de semidesintegración es de 73,83 días y decae principalmente por emisión beta y captura electrónica a estados excitados de platino 192 y osmio 192. Estos decaen a sus estados fundamentales mediante la emisión de rayos gamma.

Se denomina alta tasa de dosis porque la fuente radiactiva empleada es capaz de administrar una elevada dosis de radiación en un intervalo de tiempo corto (Mas de 12 Gy cada hora). Este tipo de tratamientos se realizan en minutos. Los implantes realizados con este tipo de fuentes siempre son temporales porque la fuente retorna a la unidad de tratamiento al finalizar el mismo y nunca permanece en el paciente.

LA BRAQUITERAPIA DE HDR PRESENTA ALGUNAS VENTAJAS: 

• El tratamiento se realiza con una fuente única unida a la unidad de tratamiento por un cable flexible al que esta soldado. Al finalizar el tratamiento la fuente radiactiva retorna a la unidad de tratamiento. El paciente no lleva ninguna fuente radiactiva y no puede irradiar a otras personas, evitándose controles y precauciones posteriores necesarias en los implantes permanentes.

• El tratamiento se realiza en una habitación plomada en la que el paciente esta aislado, vigilado por un circuito cerrado de televisión. El personal no se ve expuesto a la radiación en ningún momento.

• El tratamiento es ambulatorio, se reducen costes para el hospital.

• El proceso de administración del tratamiento dura minutos

• No es necesaria anestesia en muchos tipos de aplicaciones

• El número de aplicaciones que se requieren varían en función de la patología a tratar pero siempre son en número reducido.

• La misma fuente radiactiva se utiliza para diferentes pacientes y aplicaciones sin tomar nunca contacto directo con el, estando siempre contenida en un aplicador que se ha colocado previamente en el paciente.

• La planificación del tratamiento se realiza con técnicas de Optimización por las cuales puede adaptarse la dosis que se administra al área que se desea irradiar y a los órganos de riesgo modificando los puntos en los que la fuente va a detenerse en su trayectoria. Esto permite adaptar la dosis a la anatomía de cada paciente con una única fuente radiactiva.

BRAQUITERAPIA LDR ( IMPLANTE DE SEMILLAS PROSTÁTICAS ):

Braquiterapia de baja tasa (Low doses rate), se denomina así por la tasa de dosis emitida por unidad de tiempo que oscila entre 0,2 y 2 Gy/hora.Se trata de implantes intersticiales y permanentes en el tiempo. La finalidad de los tratamientos con radioterapia en cualquiera de sus modalidades debe ser conseguir dar altas dosis de irradiación de la forma más selectiva posible. 

La braquiterapia es una de las opciones terapéuticas que mejor puede conseguir dicho fin Los primeros intentos de tratamientos braquiterápicos a nivel prostático consistieron en la introducción intrauretral del material radiactivo (Radium). El tratamiento era incómodo pero se comunicaron éxitos terapéuticos. Un avance significativo se produjo en 1970 cuando especialistas de Nueva York implantaron semillas de I-125 dentro de la próstata a través de cirugía abierta abdominal. 

El problema que presentaba dicha técnica era la distribución inhomogénea de las semillas dentro de la próstata, lo que se traducía en una irradiación no uniforme y por lo tanto en resultados mediocres. Fue en 1980 cuando Hans Holm de la Universidad de Copenhague utilizó la vía transperineal ecodirigida por vía transrectal para la colocación de las semillas en el interior de la próstata.






Cáncer de próstata:

Los implantes permanentes de semillas radiactivas se empezaron a utilizar en el tratamiento del cáncer de próstata en los años 60. Entonces se realizaban a través de un acceso quirúrgico suprapúbico. Los resultados eran malos con control tumoral del 44% a 10 años y fue reemplazado por la prostatectomía en muchos centros.

Sin embargo, desde los años 80 se incorporó la utilización de ecografía endorrectal para guiar la colocación del implante vía transperineal. La ecografía permite ver la colocación de las semillas dentro de la próstata. La utilización de planificadores en tiempo real guían la colocación de las semillas con visión directa de su posición dentro de la próstata y su relación con órganos sanos como la uretra o el recto, donde la dosis debe ser inferior.

A través de estos sistemas se obtiene información instantánea de la distribución de dosis en cada momento y es posible hacer las modificaciones necesarias para su optimización 

Cáncer ginecológico:

El tratamiento de tumores ginecológicos con braquiterapia se centra principalmente en los carcinomas de cérvix y endometrio.

En el caso del carcinoma de cérvix, la mayoría de los tratamientos de braquiterapia se realizan directamente sobre el tumor ya que éste es inoperable y se asocia a tratamientos de RTE y quimioterapia. La aplicación es endocavitaria, con la colocación de una sonda dentro del útero y de un aplicador vaginal, ya sean colpostatos o anillo, alojado en la vagina. En algunos casos de tumores muy avanzados en los que esto no puede realizarse, el implante es intersticial, con la colocación de agujas que atraviesan el cérvix y los tejidos próximos como el endometrio y los parametrios.

Estos tratamientos han sido la piedra angular de la braquiterapia, permitiendo la curación de tumores muy avanzados, algunos en estadios IIIB con extensión hasta pared pélvica, con control tumoral del 50-60%.

En los últimos años, se incorporó inicialmente la ecografía, que permitía una medición del tamaño tumoral, además del que se realiza con la exploración manual. Pero sobre todo ha resultado de importancia la incorporación de la RM en la última década. Ésta permite una mejor definición del tumor y también de la localización de los órganos sanos como la vejiga, el recto y el sigma.

Cáncer de mama:

La braquiterapia ha estado incluida clásicamente como parte del tratamiento postoperatorio del cáncer de mama. Ésta se realizaba como sobreimpresión del lecho tumoral después de la irradiación completa de la mama. Su utilidad en reducir el fallo local quedó demostrada con el ensayo de la EORTC.

Sin embargo, en los últimos años se abre otro camino. En pacientes con tumores menores de 3 cm, con histología de bajo grado, sin componente intraductal extenso, con baja afectación ganglionar en la linfadenectomía axilar, las tasas de fallo local son muy bajas. 

Existen datos de estudios fase II en los que se han analizado los resultados con irradiación parcial de la mama (IPM), realizándose ésta en la mayoría de ellos con braquiterapia. En estos estudios se analizan las recaídas después de irradiación del lecho tumoral en lugar de toda la mama. Los datos de fallo local oscilan entre 0,3-0,8% y son similares al tratamiento convencional.

Cáncer de cabeza y cuello:

El tratamiento con braquiterapia exclusiva ha sido de elección en los tumores tempranos de labio, lengua, suelo de boca, mucosa yugal, base de lengua, nasofaringe. Sin embargo, su utilización ha ido progresivamente reduciéndose con la mejora de las técnicas quirúrgicas, que intentan también procedimientos conservadores de órganos y de su función.

En la actualidad, estos procedimientos se realizan sólo en algunos centros con experiencia. Habitualmente forman parte de un tratamiento combinado con RTE y/o cirugía.

Recientemente, el grupo europeo de GEC-ESTRO ha revisado las indicaciones de la braquiterapia en estos tumores.

 En ellas se recoge la recomendación de incorporar técnicas de imagen como la TC para la delimitación ganglionar y tumoral en relación con el hueso; la RM para detectar la invasión tumoral y de partes blandas y realizar una mejor delineación 3D, y de la PET para conocer el comportamiento biológico tumoral. 

En ellas se recoge también la técnica de implantación recomendada y las dosis de tratamiento en tumores de labio, mucosa oral, lengua, suelo de boca y orofaringe.

Cáncer de cabeza y cuello:

El tratamiento con braquiterapia exclusiva ha sido de elección en los tumores tempranos de labio, lengua, suelo de boca, mucosa yugal, base de lengua, nasofaringe³¹. Sin embargo, su utilización ha ido progresivamente reduciéndose con la mejora de las técnicas quirúrgicas, que intentan también procedimientos conservadores de órganos y de su función.

En la actualidad, estos procedimientos se realizan sólo en algunos centros con experiencia. Habitualmente forman parte de un tratamiento combinado con RTE y/o cirugía.

Recientemente, el grupo europeo de GEC-ESTRO ha revisado las indicaciones de la braquiterapia en estos tumores. 

En ellas se recoge la recomendación de incorporar técnicas de imagen como la TC para la delimitación ganglionar y tumoral en relación con el hueso; la RM para detectar la invasión tumoral y de partes blandas y realizar una mejor delineación 3D, y de la PET para conocer el comportamiento biológico tumoral.

En ellas se recoge también la técnica de implantación recomendada y las dosis de tratamiento en tumores de labio, mucosa oral, lengua, suelo de boca y orofaringe.

Braquiterapia paliativa:

La braquiterapia endocavitaria de bronquio y esófago ha mostrado eficacia en el control de síntomas con la obstrucción (68%), el sangrado (71%) o el dolor (43%). 

El tratamiento se realiza con la colocación de catéteres plásticos flexibles en estas cavidades a través de endoscopios o incluso de una sonda nasogástrica. 

En un estudio aleatorizado, la braquiterapia endobronquial fue tan eficaz como la RTE en el control de la obstrucción y el sangrado. En otro ensayo aleatorizado, la braquiterapia endoesofágica fue tan eficaz como las prótesis metálicas en la paliación del dolor y la disfagia.